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ABC Tissue Hearing Express 天籁列车 送您悦耳之音
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使用者意见调查

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ABC-Tissue 天籁列车助听器使用状况调查

我们是此次 Tissue 慈善天籁列车助听器的赠送者，我们赠送助听器的目的期许听力障碍者因而受惠进而免因听障丧失就学就业的机会；我们需要得知受赠者在使用我们所赠送的助听器上的使用状况，这将帮助我们更了解受赠者配戴助听器的需求，也会有助于和生产助听器厂家共同设计出更理想的助听器，敬请帮忙填写以下问题(请勾选)，在此先行感谢您的宝贵时间。

魏基成 敬上 2012.11.30

凡未填写此意见调查表者，日后无法提供维修及服务。您的身分证号码将作为日后服务序号。
填写日期： 年 月 日(※必填)
姓名： (※必填)
性別： 男 女
身份证字号： (※必填)
学校年级：
连络电话： (※必填)
E-mail： (※必填)
联络地址： 邮码 (※必填) (※必填)
  ※ 地址填写顺序范例：
农村：xx省xx市xx区/县xx街道办事处xx村xx路xx号
城市：xx省xx市xx区/县xx (小区名字)xx栋xx楼xx号
配戴听损程度： 轻 中 重 极重 (※必填)
是否双耳配戴： 是 否 (※必填)
 
 
1.

您以前有戴过助听器吗? 旧助听器配戴多久了？(※必填)
有 无 一个月 一年 三年 三年以上( 以前没戴过，则不用回答 )
2. 请问您对于目前使用慈善天籁列车助听器时能否听到声音？ (需适当调节音量)(※必填)
很清楚 清楚 尚可 有待改善
3.

请问您对于目前使用慈善天籁列车助听器时能否清楚听到他人说话的声音？ ( 需适当调节音量 )(※必填)
很清楚 清楚 尚可 有待改善，请说明

4. 请问您对于目前使用慈善天籁列车助听器时能否帮助与人交谈？ (需适当调节音量)(※必填)
很有帮助 有帮助 尚可 没有帮助，请说明
5. 请问您对于目前使用慈善天籁列车助听器时是否有助于学习？
很有帮助 有帮助 尚可 没有帮助，请说明
6. 若您是学生，请回复本问题。 请问当您在上课中使用慈善天籁列车助听器时，无论是否调节到静音功能，是否仍受到环境噪音干扰？
否 是，请说明
7. 请问您对于目前使用慈善天籁列车助听器时是否有先行阅读说明书及卫教手册？(※必填)
是 否
8. 请问您对于目前使用慈善天籁列车助听器时耳道是否有太过紧迫感？(※必填)
否 是，请说明
9. 请问您对于目前使用慈善天籁列车助听器时是否有任何不适？(※必填)
否 是，请说明
10. 请问您对于慈善天籁列车助听器的充电功能满意吗？(※必填)
满意 尚可 有待改善
送出
 
 
ABCTissue 天籁列车衷心感谢您
如需洽询请到联络我们留言或请寄 E-mail：abc2222@abctissue.com